Por ser uma lesão comum, virtualmente todos os fisioterapeutas já trataram um caso de entorse de tornozelo em algum momento de suas vidas profissionais. Não se trata de uma lesão reservada aos atletas de elite e atinge todas as faixas etárias. A maioria dos pacientes com entorse de tornozelo descrevem uma força de inversão/flexão plantar e acredita-se que o ligamento lateral, especialmente suas fibras anteriores tenham sido lesadas. Outras patologias relacionadas a este tipo de força podem incluir fratura de avulsão da extremidade do maléolo lateral , fratura da fÃbula imediatamente acima do maléolo lateral ou um deslocamento dorsal do cubóide (Apley & Solomon 1988).
Existem muitas formas diferentes de tratamento de entorse de tornozelo, variando do tratamento caseiro até manejos ortopédicos elaborados. O manejo fisioterapêutico tÃpico destas condições irá incluir gelo, eletroterapia, terapia manual, exercÃcios ativos, imobilização, e retreinamento proprioceptivo em várias formas. Eventualmente a maioria dos pacientes se recupera, porém há pacientes que continuam a se queixar de "tornozelo fraco" os quais tendem se lesionar novamente.
Uma nova abordagem para o manuseio de lesões de tornozelo envolvendo inversão/plantiflexão é aqui descrita a qual se desenvolveu em resposta a uma hipótese alternativa quanto a natureza da lesão ocorrida. A abordagem baseia-se no conceito Mulligan de falha posicional como resultado da lesão. O manuseio com sucesso de entorses de tornozelo foi alcançado por meio do tratamento com os princÃpios e aplicações de "Mobilização com Movimento" conforme descrito por Mulligan no qual a fÃbula distal é reposicionada posteriormente (Mulligan 1993, 1995).
O tratamento é baseado na hipótese clÃnica de que na entorse em Inversão/Plantiflexão do tornozelo, o ligamento lateral, incluindo as suas divisões anteriores permanecem intactas e as forças são transmitidas através da fÃbula. Isto faz com que ela mova-se anterior e caudalmente. Pacientes freqüentemente descrevem um "clunk" no momento da lesão, o que seria consistente com o som da fÃbula subluxando-se anteriormente em relação à tÃbia. Acredita-se que o edema subsequente à lesão dos tecidos moles contribui para a manutenção desta disposição anterior e caudal da fÃbula.
Tipicamente pacientes com esta lesão em inversão e plantiflexão apresentam inversão mÃnima ou muito limitada. Acredita-se que isto ocorra devido a dor e a uma resposta protetora ao ligamento lateral danificado. Apoio para a hipótese de que a lesão é uma subluxação antero-inferior da fÃbula ao invés de uma entorse de tornozelo pode ser obtida clinicamente pelos sintomas e pelas respostas do movimento quando a falha posicional é reduzida e minimizada. Uma grande melhora, com uma amplitude de movimento virtualmente livre de dor de inversão ativa pode ser obtida se a fÃbula distal for deslizada posteriormente. Quando a fÃbula distal é mobilizada na direção oposta, (anteriormente para enfatizar a subluxação), isto aumenta a dor do paciente e reduz a amplitude de inversão. Isto é o oposto da resposta que seria esperada se a lesão fosse na divisão anterior do ligamento lateral.
EXEMPLO DE CASOS
Pacientes referidos à clÃnica do autor entre fevereiro e novembro de 1995 com lesões de tornozelo foram examinados para detectar uma falha posicional e tratados de acordo com os princÃpios do Conceito Mulligan de Mobilização com Movimento e procedimentos simples de bandagem. A maior parte dos pacientes apresentaram-se com entorses agudas, alguns dos quais foram tratados com 5-10 dias de imobilização em splint. Também houve casos onde foi diagnosticado fratura do maléolo lateral. Estes últimos pacientes foram inicialmente imobilizados e mais tarde referidos à fisioterapia. A avaliação dos pacientes revelou em geral os sinais comuns de movimentos limitados e doloridos de tornozelo, particularmente em relação à inversão e a plantiflexão. Testando estes pacientes em apoio unipodal e com os olhos fechados, observou-se deficiências tÃpicas do equilÃbrio - tradicionalmente relacionadas à lesão dos mecano-receptores.
REGIME DE TRATAMENTO
A maior parte dos pacientes foi tratada apenas com a técnica de Mobilização com Movimento e bandagem. Terapias adjuntas tais como agentes eletrofÃsicos não foram utilizadas. A exceção foi para os poucos pacientes com edema importante.
Para o tratamento inicial, o paciente foi posicionado confortavelmente em long sitting, com um travesseiro de areia sob a perna. A inversão é geralmente o movimento mais restrito e portanto o movimento que deve ser recuperado primeiro. O maléolo lateral foi deslizado posteriormente por meio de pressão aplicada pela eminência tenar do terapeuta. Um pedaço de espuma pode ser posicionado entre a mão do terapeuta e o maléolo do paciente para maior conforto. Enquanto era sustentado o deslizamento, o paciente realizava uma inversão ativa. (fig.1)
Garantindo que este movimento ativo foi livre de dor, foi então realizada uma série de 10 repetições. O paciente foi então reavaliado. Três séries de 10 repetições são geralmente para o tratamento inicial. Uma sobrepressão passiva suave pode ser adicionada aos movimentos ativos do paciente tanto pelo terapeuta quanto pelo próprio paciente usando uma cinta de terapia manual (Fig.2). A alguns pacientes necessitaram de Mobilizações com Movimento adicionais para restaurar a dorsi e plantiflexão. A reavaliação dos movimentos de tornozelo geralmente revelavam um aumento importante da amplitude de movimento de inversão livre de dor. Ao se repetir o teste de apoio monopodal com os olhos fechados imediatamente após o tratamento de Mobilização com Movimento, este revelou uma melhora importante nas deficiências de equilÃbrio.
Em seguida ao tratamento ativo, cada paciente recebeu bandagens. Duas bandagens de 25mm, com aproximadamente 15cm de comprimento foram usadas. Um deslizamento posterior foi aplicado para reposicionar a fÃbula distal. A bandagem foi aplicada angulada sobre o maléolo lateral de forma que ela envolvesse o tornozelo para manter o re-alinhamento posterior da fÃbula distal em relação à tÃbia. A segunda parte da bandagem foi sobreposta sobre a primeira para aplicar uma força adicional (Fig. 3). Com o apoio da bandagem, o padrão de marcha do paciente melhorou substancialmente e a performance no teste de apoio unipodal com os olhos fechados foi comparável ao do lado não lado afetado. A bandagem foi trocada após 24 horas e em alguns casos foi necessário manter a bandagem por um perÃodo superior a 2 semanas.
CONCLUSÕES
A experiência do tratamento com o método descrito pode mudar as crenças atuais sobre natureza da lesão estrutural nas entorses de tornozelo. É proposto que a lesão em inversão comumente vista nos tornozelos cause uma subluxação antero-inferior da fÃbula distal (uma falha posicional) com lesão associada de tecidos moles. As deficiências de equilÃbrio comumente associadas a danos aos mecano-receptores poderia somente refletir um problema devido à má posição da fÃbula. Pode ser que o ligamento lateral seja raramente a principal lesão nas entorses de tornozelo.
O sucesso dos resultados obtidos do tratamento de pacientes com entorse de tornozelo com uma conduta clÃnica baseada no diagnóstico pato-anatômico de subluxação antero-inferior da fÃbula distal, justifica estudos nesta área. A lesão pato-anatômica precisa ser verificada e um estudo clÃnico prospectivo e controlado, necessário para avaliar criticamente a eficácia do método de tratamento.
REFERENCIAS
· Apley AG, Solomon L 1988 Concise System of Orthopaedics and Fractures. Butterworths, London pp 315-319
· Mulligan BR 1993 Mobilisations with Movement. Journal of Manual and Manipulative Therapy 1(4): 154-156
· Mulligan BR 1995 Manual Therapy "Nags", Snags, PRP´s etc.; 3Edition, Plane View Services, New Zealand
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